我们共同推选×××、×××为我方参加行政复议的代表人，其行政复议行为（包括但不限于接收法律文书，提交证据或补充意见，参加听证、调查、调解）对全体推选人发生效力。并授权其代表我们行使如下权利：

□与行政复议被申请人达成和解

□变更行政复议请求

□撤回行政复议申请

□其他：（自行填写）

特此证明。  

附：代表人联系地址：

联系电话：

推选人（签名）

××年×月×日

说明：1．代表人为1至5人，从申请人中推出。逾期未推选的或推选不符合要求的，由本机关指定；

2．本推选书由全体行政复议申请人签名后，由代表人提交至本机关（长沙市芙蓉区人民东路189－2号长沙市芙蓉区司法局）。