2022年，芙蓉区医疗保障局坚持以人民为中心，推进全面从严治党向纵深发展、向基层延伸，将清廉医保建设融入医保事业发展全过程，全力维护和保障人民群众的医保权益，不断提高医保治理能力和水平。

一、基本情况

（一）立足高站位，“清廉医保”建设有力有序

1．制定实施方案。根据《2022年度长沙市清廉医保建设实施方案》要求，切实把“清廉医保”作为规范医保基金管理、强化自身建设的重要抓手，围绕主体责任、制度执行、廉洁用权、工作作风、深化改革等重点抓落实、强监督。采取签订《医保工作人员廉洁自律承诺书》、定期廉政提醒谈话、常态化开展警示教育和“以案促改”等方式，严防监守自盗、内外勾结恶性欺诈骗保案件，确保医保基金与医保队伍“双安全”。

2．坚持“一岗双责”。坚持将党风廉政建设贯彻到医保工作各方面，结合“清廉医保”专项监督检查，坚决压实党风廉政建设“两个责任”，班子成员认真落实“一岗双责”，严格执行请示报告制度，落实“三重一大”事项“一把手”末位表态制，定期向派驻纪检监察组专题报告工作，重大会议邀请纪检组领导出席。

3．召开专题会议。联合芙蓉区纪委监委召开持续推进全区“清廉医保”专项监督检查工作调度会，下发《长沙市芙蓉区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》，要求区内9家相关单位按照职责分工开展专项监督检查。

（二）严把风险关，各项制度措施落实落细

1．严守各项制度。要求各定点医药机构严格落实《长沙市医疗保障定点医药机构记分管理操作规程》《长沙市芙蓉区医疗保障网格化监管实施方案》《芙蓉区医保医师药师黑名单制度》等文件，约束违法违规行为、倒逼服务质量提升。持续开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《长沙市定点医疗机构医务人员违反医保政策责任追究制》等相关法规条例的学习，经常组织学习打击欺诈骗保违法违规典型案例通报，对定点医疗机构从业人员进行反复提醒、反复教育、反复敲打，杜绝欺诈骗保现象。

2．完善内控制度。建立了经办机构内控制度，完善业务经办规则，确保内控工作的质量和效果，结合人员岗位设置，根据岗位风险防控落实情况，对各项业务审查内容和重点进行归纳提炼，形成内控督查工作台账。明确经办机构内控岗位负责人，负责对经办业务岗位工作全流程的风险防控督查。通报内控检查情况，及时整改内控检查中发现的问题，防范和化解医疗保障经办管理风险。

3．制定业务标准。制定完善了定点医药机构准入、医疗救助档案管理、基层医保质量综合评价等办法，进一步规范业务流程，降低发生不合规现象的风险。制定廉政风险防控手册，从职权事项、风险排查等方面入手，理清廉政风险存在的环节和关键部位，从源头预防廉政风险，扼制苗头性问题发生。

（三）完善监管网，医保基金监管更严更实

1．聚焦“回头看”工作。 制定《长沙市芙蓉区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》，明确重点内容和工作要求，确定“回头看”问题清单及整改任务，为集中整治“回头看”工作开好局起好步。对照市医保局《关于落实打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”问题整改的通知》，进一步摸清医药机构底数，建立医药机构基础信息台账，按年度统计2019年以来各定点医药机构接受检查及处理情况、智能审核拒付医保基金的情况。严格落实网格化监管责任，开展全覆盖现场检查。切实加强基层医疗机构、民营医疗机构的检查力度，发现医药机构违法违规定位严格按照《医疗保障基金监督管理条例》处理。开展定点医药机构自查自纠，截至2022年5月30日，查出违反医疗服务价格政策、过度检查等16个问题，目前已全部整改到位，追回1.19万元。

2．深化网格化监管。推行“一网覆盖、三化融合、五位一体”的“135”网格化监管新模式，建设医保基金网格化社会监管云平台，建立由“一网一端一平台一中心”构成的监控信息平台，通过流程闭环、生物识别、智能分析、动态预警、数据融合等手段，实现医保基金全过程全覆盖监管。在区、街、社区三级监管队伍联动的基础上，充分利用医保社会监督员、“医保小蓝帽”网格志愿服务队和第三方监管机构的力量，发挥“芙蓉e保通”微信小程序举报功能作用，提高欺诈骗保行为线索发现率，杜绝监管盲区的产生。

3．开展欺诈骗保宣传。2022年4月，开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金宣传活动，重点宣传医疗保障基金监管法律法规，制作发放打击欺诈骗保宣传海报1500份、《医疗保障基金使用监督管理条例》便民宣传资料2000份。通过解读相关法律法规政策、通报打击欺诈骗取医疗保障基金典型案例、播放医保基金监管宣传动漫视频、设立医疗保障基金监管举报渠道和途径等方式，面向群众广泛宣传政策，鼓励群众积极主动参与医保基金监督，进一步提高了医疗保障基金安全意识，提高医疗保障基金监管水平。

二、下阶段工作打算

下一步，我们将按照省市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治及“清廉医保”专项监督检查工作的安排部署，继续加大推进力度，抓好整改落实，建立长效机制，确保整治工作取得实实在在的效果，切实维护医保基金安全，树立清廉医保的良好形象。