2020年是深化医疗保障制度改革之年，芙蓉区医疗保障局在芙蓉区委、区政府的坚强领导下，始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，围绕“强党建、保基本、严监管、优服务”，医疗保障工作全面发力，政治站位更高、责任担当更强、工作举措更实、服务质量更优，提高了参保群众的获得感和满意度。

一、巩固主题教育成果，落实全面从严治党主体责任

1.夯实党建基础，筑牢初心使命。坚持不懈学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，筑牢“不忘初心、牢记使命”思想根基，开展“党章党规‘每周一学’”，组织全体干部学习习近平总书记对疫情防控的重要讲话和批示指示精神等。严格落实全面从严治党主体责任，围绕习近平总书记关于机关党建重要指示批示精神，落实“一岗双责”，打造“五化”阵地，提升党员素质，发挥示范作用。在疫情防控期间，全局党员干部始终与党中央保持高度一致，把疫情防控工作放在最重要的位置，积极支援疫情防控重点单位和街道社区，并做好防疫期间的医疗保障工作。

2、重视党风廉政，从严抓好作风纪律。全面开展作风建设相关工作自查自纠，排查党风廉政风险隐患点，制定了《芙蓉区医疗保障局廉政风险防控手册》。在办公场所设置廉政教育专栏，组织全体干部学习《党风政风监督工作简报》和《关于实行党风廉政建设责任制的规定》。每个办公室张贴《湖南省医疗保障局工作人员十二条禁令》，在重要节假日前开展廉政提醒，营造廉洁奉公的氛围。

3、强化正面宣传，全面维护意识形态安全。成立了网络舆情管理工作小组，坚持做好重要节点和敏感时期的医疗保障相关舆论监管，稳妥处理好12345热线问题，畅通民意渠道，化解基层矛盾。广泛开展医保政策、医保工作的宣传，在国家级、省级、市级媒体平台共发布信息报道16篇。

二、推动基本医保全覆盖，助力医疗保障脱贫攻坚

1.积极推动基本医疗保险全覆盖。制定《芙蓉区基本医疗保险全覆盖专项工作方案》，召开芙蓉区基本医疗保险全覆盖工作推进会，通过摸排未参保人员底数、实施线上自助式登记、落实参保补助政策，全面推进参保扩面和待遇保障工作。加强相关政策宣传，制作发放医保全覆盖宣传海报1060份，加强了群众对医保缴费政策的认识。积极配合税务部门加强征缴工作，与芙蓉区税务局联合发布“居民医保缴费短信提醒”，提高了城乡居民医保缴费积极性。

2.充分发挥医疗救助托底保障功能。召开街道、社区(村)医疗救助专干培训会，明确疫情防控期间基层医疗救助的受理核实申报材料、业务系统数据录入、材料归整档案管理等工作。2020年1-5月，医疗救助164人次，发放救助金72.2万元;精神障碍患者药物治疗救助498人次，发放药品价值共计14.4万元;精神障碍患者住院救助27人次，待遇结算共计3.6万元;医疗帮扶126人次，帮扶金额34.94万元。落实党中央关于脱贫攻坚的政策要求，制作发放《长沙市芙蓉区健康扶贫“一站式”结算政策明白卡》400份，积极向特困人员、农村低保户宣传医疗保障政策和办事程序，及时收集疾病救治情况，使贫困人口及时享受健康扶贫医疗保障待遇。

3.在全市率先开展精神障碍患者药品定向发放。为响应新型冠状病毒肺炎疫情防控工作要求，避免因人员集中引发险情，2020年2-3月，我局将原定的精神障碍患者集中药物发放，改为向社区(村)定向发放，长沙市精神病医院医生通过电话问诊精神障碍患者的病情，为241名精神障碍患者发放了药品，保障所有精神障碍患者按时、按量领到所需药品。

三、严厉打击欺诈骗保，织牢织密医保基金安全网

1.开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。2020年4月起，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，以“进社区、进企业、进医院、进楼宇”为主，通过设置宣传台、发放宣传折页、张贴宣传海报、播放宣传片等方式，宣传打击欺诈骗保知识、疫情防控期间惠企政策等，提高群众对打击欺诈骗保的知晓率、参与度，营造全社会共同参与监督的浓厚氛围。开展集中宣传活动15场次、参与群众1328人次，进街道社区宣讲19次、参与群众9232人次，共发放宣传资料9852份，悬挂横幅、张贴海报等1530张。

2.开展对定点协议医药机构的巡查监管。疫情防控期间，要求26家医保协议零售药店开门营业，并监督防控物资、药品保障供应及价格情况。2020年5月起，开展打击欺诈骗保暨医疗保障网格化监管集中行动，以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医疗保障经办机构为主要检查对象，以住院治疗、门诊服务和刷卡购药为主要检查内容，通过联合现场检查、分类实施监管，重点打击定点医疗机构、定点药店欺诈骗取医保基金的行为，规范参保人员就医购药的行为，目前已对108家定点医疗机构、定点药店开展巡查。2020年上半年，共检查发现14家机构信息发生变更、注销等，已停止医保pos机刷卡;发现2家医疗机构未认真核验参保人员身份，已约谈其法定代表人。

3.开展定点协议医药机构自查自纠。与全区152家定点协议医药机构签订《长沙市定点医疗机构自查自纠承诺书》《长沙市定点药店自查自纠承诺书》，并要求这些机构对本单位执行医保政策和医保服务协议情况进行全面自查。自查出违约金额1.35万元，主动退回违约资金到指定账户，进一步强化协议机构的主体责任，营造履行协议规范经营的浓厚氛围。

四、推进医保经办改革，优化医疗保障公共管理服务

1.实施医保政务服务“容易办”改革，增强医保经办能力。通过网上办、简化办、就近办和帮代办的“四办合一”，建立“零跑腿”就医备案、“一站式”待遇结算、“全网通”政策咨询、“帮代办”暖心服务的医保经办服务新模式。实现12项医保政务服务备案类事项“一次都不跑”、12项申请类事项的“一窗受理、一站办结”，12项备案类事项和参保缴费状态等6项医保系统查询功能授权给街道，方便群众就近查询和办理。与第三方业务受托商保公司建立系统直联支付，5项事项办理时限由45个工作日缩短至25个工作日。新增1家基层医疗机构纳入跨省异地就医直接结算范围，进一步减轻来长务工、创业的异地参保人员在住院费用垫资跑路方面的负担。2020年1-6月，医保窗口共办理城职、城居生育住院费用审核3人，支付金额4200元;生育津贴审核1013人，支付金额1737.26万元;一站式健康扶贫结算2.73万元;伤残军人待遇结算支付88.42万元;完成13家一级医疗机构医保门诊统筹审核8653条，完成6家一级医疗机构住院总控医疗分值审核748条。完成个体医疗机构的医保pos机刷卡协议续签工作，新增医保协议定点医药机构34家。

2.严格落实医保政策，保障疫情防控期间医保服务质量。第一时间下发《关于做好新型冠状病毒肺炎疫情防控医疗保障工作的紧急通知》，及时公布有关确诊、疑似患者的最新医保政策，消除患者对医疗费用的顾虑。同时，向市民发出《芙蓉区医疗保障事务中心致各参保单位和广大市民朋友的倡议书》，及时为市民提供预约咨询和网上办理服务。落实阶段性减征及缓缴职工基本医疗保险费的政策，确保参保单位和员工在疫情、减征缓缴期间的当期待遇保障。

3.拓展医保宣传渠道，提高医保政策的知晓率。制作发放《医保政务服务手册》7000份，发放《医保政策问答手册》800份，在芙蓉区人民政府门户网站上公布“容易办”事项，进一步营造浓厚的医保政策宣传氛围。及时更新“12345”市民服务热线题库，为参保人员和单位提供更加方便快捷的咨询服务。打造医保政策宣传系统，在芙蓉区街道社区卫生服务中心、社区和商务楼宇投放22台医保宣传一体机，播放医保工作动态、“容易办”改革、“打击欺诈骗保 维护基金安全”、医保政策问答等内容，让群众及时了解芙蓉区医保动态，提高了群众对医保政策的知晓率。

五、加快监管方式创新，建立医疗保障网格化监管体系

1.打造网格化监管模式。按照“街域布局、方便监管、统一高效”原则，将全区按街道划分为13个网格，建立“一长三员”制度，每个网格明确区医疗保障局1名干部为网格长、街道分管领导1名为网格管理员、街道医保专干1名为网格信息员和医疗保障社会监督员2名为网格监督员，各网格采取行政监管、属地协管和社会监督相结合的方式，建立“日常巡查→调查核实→情况反馈→效能评价→部门联动”的监管闭环，对医保经办机构及工作人员、协议医药机构、参保单位和个人开展监督。制定实施“街道社区卫生服务中心医保服务质量评价办法”“医保医师药师黑名单制度”，选聘了26名志愿者担任芙蓉区首批医疗保障社会监督员，从制度和人员上夯实了网格化监管基础。

2.发布线上监管小程序。2020年5月，上线“芙蓉e保通”微信小程序，该程序设置了网格监管、我要举报、服务调查、留言建议4大板块，纳入了医保政策宣传内容和全区152家医保协议医药机构信息。网格监管人员通过小程序进行日常巡查记录和监管，及时发现处置协议机构违法违规行为。群众通过小程序查看医保协议医药机构基本信息、举报医保协议医药机构违法违规行为、评价医保服务、了解医保政策。通过数据信息联网方式，在医保部门、医药机构和参保群众之间搭建了新的沟通渠道。

3.建立信息化监管平台。试点建设医保基金网格化社会监管云平台，以该试点为基础的“长沙推进智慧医保监管平台建设研究”项目，被确定为2020年度长沙社科规划项目。运用“互联网+”视频监控、人脸识别等智能化技术，通过线下行为监管、线上监管预警、移动稽核、二维码扫码举报等，实施大数据实时动态智能监控，实现医保监管进一步延伸、医疗信息进一步传递、医疗行为进一步合规。目前已完成平台方案和软件模块开发设计，正在建设大屏数据监控中心。

下一步，我局将继续坚持以人民为中心的发展思想，以“新时代、新医保、新作为”为主题，全面提升医保治理能力和服务水平，推动全区医疗保障事业跃上新的台阶。

1.以基本医疗保险全覆盖为目标，做好全民参保登记。开发并发布线上填报登记途径，做好参保人员数据归集统计。安排各街道开展入户调查摸排和政策宣传，向居民提供参保建议，自主选择参保地和参保类型，营造全民参保的良好氛围。结合区税务局工作安排，组织2021年度居民医保参保征缴工作，全力推进本辖区参保和征缴工作。

2.以医保网格化社会监管云平台为抓手，彰显基金监管成效。完成医保网格化社会监管云平台建设一期任务，完善软件模块的开发设计，安装视频监控及人脸识别设备，建成大屏数据监控中心，迎接国家医保局对长沙市医疗保障基金网格化监管方式创新试点工作的检查。打造集统一编码、信息公开、平台举报、医保宣传于一体的网格化监管公示标牌，并实现定点协议医疗机构全覆盖。开展全区街道社区卫生服务中心医保服务质量半年度评价和对定点协议医药机构的第二次全面巡查，认真核实处理发现的欺诈骗取医疗保障基金行为，将存在相应违法违约行为的医保医师药师纳入“黑名单”。

3.以“容易办”改革为引领，促进经办服务提质增效。以全国清单为蓝本，结合统筹区经办规则，进一步精简材料、简化流程、缩短时限。探索“承诺制”和“容缺受理制”，取消不必要的环节和手续，及时公布和更新清单内容，提升医疗保障经办服务标准化水平。配合区政务大厅开展政务服务“好差评”工作。

4.以“新时代医保人”为标杆，打造一流医保队伍。强化政策学习，提高经办水平，引导医保干部丰富专业知识、提升专业能力、锤炼专业作风。狠抓廉政教育，强化服务意识，内强素质，外树形象，推动干部政治能力和业务水平双提升，让每一名干部成为心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的新时代医保人。

芙蓉区医疗保障局

2020年7月22日