2022年,芙蓉区医疗保障局始终坚持以人民为中心,不断推进医保经办规范建设,加大欺诈骗保打击力度,最大程度发挥医疗保障效能,持续推动医疗保障服务达到新水平。我局获评2021年度长沙市文明单位,“135”医保网格化监管机制获评芙蓉区2021年度“十大创新案例”,医保基金网格化社会监管云平台被《中国医疗保险》杂志社主办的《地方医保工作快报》和新湖南报道,《芙蓉区“五抓五促”推进清廉医保机关走实走深》在《湖南医疗保障工作》刊发。

一、全区医疗保障工作情况

(一)大力夯实基础建设,完善医保经办体系

1.围绕医保窗口建设,不断优化服务,提升群众满意度。全面实施省级医疗保障经办政务服务事项清单,严格落实经办事项操作规范,新增医保服务窗口2个,制定了“区医疗保障事务中心职能职责细化规定”,明确经办机构职能,科学设置岗位职责。落实“好差评”制度,医保窗口设有“好差评”电子评价系统,评价率达到100%,“非常满意”评价律稳定在95%以上。制定《芙蓉区医保经办适老化服务措施》,医保窗口配备“扶老专员”,为老年人提供“帮代办”服务,并提供轮椅、眼镜等用品,为老年人提供人性化医保服务。以“12345”热线、各级信访件为切入点,与长沙银行建立联动机制,解决医保账户开卡、关联、到账不及时等群众急难愁盼的问题。

2.围绕网络阵地建设,下放医保事项,提升办事便利度。发挥街道作为服务城乡居民的区域中心作用,13个街道、82个社区(村)已完成医保专网建设,覆盖率达到100%。“灵活就业参保登记”等9项医保服务已下放至街道,“城乡居民参保登记”等7项医保服务下放至社区(村)。能力提升补助资金在医保专网建设、视频会议系统、医保服务示范点、医保服务驿站、政策宣传等方面全面运用执行,预算执行率100%。已在韭菜园街道军区社区、东岸街道东瑞社区成立了“医保服务示范点”,在长沙银行文艺支行、朝阳街道社区卫生服务中心、东岸街道社区卫生服务中心成立了“医保帮办点”,在隆平高科技园建立了“医保服务驿站”,医保服务更加贴近群众。

3.围绕医保队伍建设,完善“一长三员”,提升服务精细度。以网格化为基础,按街道划分网格,实行“一长三员”制度,每个网格明确了1名网格长、1名网格管理员、1名网格信息员和2名网格监督员,由区医保局联点干部担任网格长,街道医保分管领导担任网格管理员,街道医保专干担任网格信息员,选聘26名社会监督员担任网格监督员,共同组成65人的网格监管队伍,并将社区医保专干作为网格补充力量。制定网格责任清单,明确“一长三员”授权办理、帮代办等管理服务职能。成立了“医保小蓝帽”网格志愿服务队,招募70名志愿者,开展日常协查、义务政策宣传和主动举报线索等志愿服务。常态组织经办机构、街道、社区(村)和定点医疗机构开展医保业务培训,召开医保信息化标准化、特门业务政策解读、医疗救助、大学生参保等培训7次,全面提升医保服务水平。

(二)大力培育便民服务,促进医保服务下沉

1.以“容易办改革”为抓手,推进医保事项简化下沉。深化医保政务服务“容易办”改革,从群众办理医保业务的“关键小事”做起,通过网上办、简化办、就近办和帮代办的“四办合一”,让医保事项容易办理、医保待遇容易享受、医保政策容易获知。实施以来,实现了12项备案类事项日办日结,12项申请类事项一次办结,5个事项办理时限由45个工作日缩短至25个工作日,为群众减少10项申报资料,下放12项备案类事项到街道,授权6项查询功能给街道,大大减轻了群众办事负担,缩短了群众跑腿距离。

2.以“网上办理”为抓手,推进医保异地服务便民利民。实现了城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险参保信息变更、基本医保关系转移接续、医保定点医疗机构基础信息变更、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算等6项医疗保障政务服务事项“跨省通办”。按照市级政策开展异地备案工作,参保人可通过微信小程序、“湘医保”手机APP实现“自助备案”,或通过QQ邮箱由工作人员“帮代办”,均在2个工作日内完成备案审核。辖区内湘雅附二、东协盛医院已开通门诊费用跨省直接结算。

3.以“医保微服务”为抓手,推进医保政策宣传到位。重点围绕城居医保参保缴费政策及流程,高血压、糖尿病门诊用药医保报销政策,医保异地就医结算政策及备案流程等内容,开展了“医保微服务”宣传活动共7次,制作发放《居民医保缴费渠道小贴士》《医保政策小贴士》等,开展免费测量血糖、健康咨询、外出义诊宣传等活动,发放宣传资料1.2万余份,进一步提高了医保政策知晓率。开展了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金宣传活动,重点宣传医疗保障基金监管法律法规,发放打击欺诈骗保宣传海报1500余份、《医疗保障基金使用监督管理条例》便民宣传资料2000余份,鼓励群众积极主动参与医保基金监督。

(三)大力推动全民参保,保障医保待遇享受

1.全面实施全民参保计划。召开全民参保计划工作会议,下发《关于全区持续开展基本医疗保险全民参保计划的通知》文件,从明确任务目标、摸清底数情况、突出工作重点、部门联动协同、服务提质增效等五个方面稳定常住人口参保率,发放城职、城居宣传单3.7万余份,督促基层完善全民参保计划工作台账,落实困难人群100%参保的工作任务。细致梳理2022年度集中缴费期内存量困难对象的集中代缴,集中缴费期外月度新增困难对象逐月清零。各街道、社区针对月度新增的困难对象建立“认定-参保-缴费”的工作模式,将医疗保障的三重保障制度落实在源头。对辖区内定期摸排的未参保人员建立服务工作台账,确保动态跟踪参保缴费情况,利用线上线下的居民物业服务,定期发送医保政策动态,增强居民群众的参保积极性。借助集中核酸监测点的人员密集优势,印制并张贴57000张参保和政策海报,提升政策宣传氛围。经省医保平台数据统计,2022年度城乡居民基本医疗保险参保人数162595人,职工基本医疗保险参保人数179594人,经市区统筹计算,参保率稳定在95%以上。2022年共资助2670名困难群众参加基本医疗保险,实现应保尽保。

2.全面落实医疗救助制度。建立统一规范的医疗救助制度,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,制作发放《困难群众医疗救助专项政策告知书》4600份,一人一单,确保困难对象对三重医疗保障政策能知晓、方便用、结算快。落实好第一、二、三类救助对象事后救助的受理、审核、支付工作,建立健全社区代办、街道核查、区级审批的长效工作模式,建立与区民政、区残联、区红十字会等社会帮扶部门的信息共享机制,确保重点人群参保基础信息及时对接、待遇结算一站式报销、政策宣传一对一服务。在结算系统中做实大病报销倾斜支付政策,第一、二类救助对象在市域内定点医疗机构一站式结算救助金,健康扶贫专项资金已经全部并入医疗救助基金管理。

3.全面推进“两病”用药保障。与街道、基层卫生服务中心建立常态化协同工作机制,积极引导参保人员到定点医疗机构申报待遇,跟踪核实待遇结算情况,对慢病管理人员中未享受相关待遇的进行核实和跟踪随访,确保“两病”慢病管理服务人员在医保政策范围内的待遇应结尽结,一个不少。通过“线上+线下”相结合的方式加强“两病”用药政策宣传,在诊疗过程中推广“两病”用药保障工作,定期召开“两病”慢病管理人员医保参保及待遇结算工作会议,通报“两病”门诊用药保障工作进展情况,开展工作经验交流,解答管理对象门诊统筹、特门待遇、“两病”待遇政策实行中遇到的问题。借力于15分钟健康服务圈建设和医联医共体服务,基层卫生服务中心在慢病规范化管理的同时,提供参保人员的专病门诊服务和家庭医生个性化定制医疗服务。

(四)大力创新监管方式,维护医保基金安全

1.加强定点医药机构管理。严格落实《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》等上级规定,依据《长沙市医疗保障定点医药机构综合评分工作方案》等文件,多方面、多维度对定点医药机构进行考核评价和动态调整,实行“负面清单”管理,将基金监管工作纳入街道绩效考核的扣分项。强化协议定点医药机构档案管理,做到一户一册一档,全过程记录定点医药机构的监管情况。芙蓉区定点医药机构213家,监督检查覆盖率达100%,移送3起违规使用医保基金的案件线索至区行政执法局,均予以行政处罚结案,4家定点医药机构依据协议追回医保基金。

2.加强医保支付方式改革。密切关注、及时传达省市医保局发布的DRG相关政策及通知,及时传达进展情况通报,全面配合推进医保支付方式改革工作。制定《长沙市芙蓉区统筹推进DRG支付方式改革工作方案》,部署芙蓉区医保信息化标准化重点工作任务,组织DRG支付方式改革培训3次,积极协调信息部门及HIS开发公司处理好贯标、接口改造、医保结算清单等问题,引导医疗机构熟悉适应新的支付方式,芙蓉区符合模拟运行的医疗机构覆盖率100%。25家医疗机构开展康复病组按价值付费医保支付方式改革,均开通康复付费住院协议。

3.加强医药集采和价格政策落实。认真落实医疗服务价格日常监测监管工作,督促公立医疗机构和基层医疗卫生机构严格执行长沙市医疗服务价格管理的有关政策规定,规范管理医疗服务项目和价格行为。按照省市医保局要求,指导督促开展医疗机构带量采购报量、采购、结算支付等有关工作,并及时协调汇总上报药品缺货、配送等相关问题,已经全部完成第二批新周期、第四批、第五批的国家带量的采购任务。组织全区定点机构开展结算情况自查并提交整改报告,我区医疗机构国家药品、抗菌药、省际联盟带量集采基本实现正常结算。  

(五)大力推进行风建设,严格医保制度执行

1.开展“清廉医保”建设。切实把“清廉医保”作为规范医保基金管理、强化自身建设的重要抓手,采取签订《医保工作人员廉洁自律承诺书》、定期廉政提醒谈话、常态开展警示教育和“以案促改”等方式,严防监守自盗、内外勾结恶性欺诈骗保案件,确保医保基金与医保队伍“双安全”。

2.制定完善各项制度。完善内控、定点医药机构准入、医疗救助档案管理、基层医保质量综合评价等制度,降低发生不合规现象的风险。制定廉政风险防控手册,从职权事项、风险排查等方面入手,理清廉政风险存在的环节和关键部位,扼制苗头性问题发生。要求各定点医药机构严格落实《长沙市医疗保障定点医药机构记分管理操作规程》等文件,约束违法违规行为、倒逼服务质量提升。

3.开展专项整治工作。建立多部门联动协调机制,全力推进打击欺诈骗保工作,制定《关于印发关于加强打击诈骗医保基金专项整治的工作方案的通知》,联合区纪委监委召开持续推进“清廉医保”专项监督检查工作调度会,下发《长沙市芙蓉区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》,要求区内9家相关单位按照职责分工开展专项监督检查。联合区纪委监委对红十字医院等3家医疗机构开展联合检查,对诱导、骗取参保人员住院或恶意挂床住院、留存盗刷冒用参保人身份、不合理术中加价等违规问题进行重点督察,规范医疗机构医保基金使用情况。根据市医保局要求,追缴医保个人账户款项,芙蓉区追缴完成率100%。向有关部门传达市医保暂停支付全员核酸检测费用政策,追回已支付常态化核酸检测费用的医保基金349.54万元,完成率100%。

二、当前主要问题

2022年,芙蓉区医疗保障局工作取得了一定成绩,但还存在一些困难和问题:我局现有工作人员12人,医保事务中心空编2人,不利于医保管理服务真抓实干工作推进,且我局目前无财务人员,财务岗均为兼职,影响医保基金收支安全运行,随着原归属市医保局和区人社局的大量业务移交至医保事务中心办理,医保窗口处于业务积压、人员扎堆的现状,亟须增加工作人员,以保障全区居民群众的医保待遇权益。

三、2023年工作计划

一是坚持医保惠民,提升医保管理服务能力。医保围绕群众关切的热点堵点难点问题,持续深化医保政务服务“容易办”改革,建立群众诉求表达、问题处理和权益保障机制,打造群众满意的医保服务环境。推进企业、老年人、残疾人等群体办事便利化,依托“医保帮办点”“医保服务驿站”等,探索推行全程代帮、代办、代跑事项服务,让参保企业、群众更深层次享受医保服务改革红利。持续推进政务服务“好差评”工作,完善差评反馈、回复机制,将“非常满意”评价率稳定在95%以上。

二是坚持从严监管,守好人民群众“救命钱”。突出监管重点,围绕群众强烈关注、违法风险突出的环节,加大打击欺诈骗保力度,重点关注职工医保门诊报销、“三假”违法行为等方面,全面扫清监管盲区、消除风险隐患,形成监管震慑威力。增强监管力量,持续加强与区纪委监委、区行政执法局等部门的联动,依托日常监管、专项检查、督察检查等行动,加大整治力度。夯实监管基础,持续开展“清廉医保”建设,优化医保网格化社会监管云平台,强化欺诈骗保典型案例的宣传,营造打击欺诈骗保的浓厚氛围。

三是坚持全民参保,稳定城居参保覆盖面。全面推进全民参保计划,有序推动2023年城居参保缴费工作,完善通报、考核制度,督促各街道全面、及时、准确归集参保信息,提升参保率。联合街道及税务部门持续做好新增人员参保登记,畅通联络渠道,加强信息共享和互联互通,及时解决征缴过程中出现的问题。定期开展宣传,引导广大城乡居民积极参保续保,实现应保尽保,高质量完成2023年度城居医保征缴任务。

芙蓉区医疗保障局

2023年2月1日