2023年，芙蓉区医疗保障局始终坚持以人民为中心，直面人社移交新业务带来的工作压力，接续解决群众医保“急难愁盼”问题，不断推进医保经办规范建设，加大欺诈骗保打击力度，最大程度发挥医疗保障效能，持续推动医疗保障服务达到新水平。

一、2023年工作总结

（一）主要指标完成情况。本单位无市对区绩效考核指标，只有医保基金监管一个扣分项约束指标，市对区无排位，预计本年度芙蓉区无扣分。

（二）重点工作推进情况。

1．坚持增量扩面，全力推进基本医疗保险全覆盖。组织召开全民参保计划工作调度会议，从明确任务目标、摸清底数情况、突出工作重点、部门联动协同、服务提质增效等五个方面稳定常住人口参保率，督促基层完善全民参保计划工作台账，落实困难人群100％参保的工作任务。细致梳理2023年度集中缴费期内存量困难对象的集中代缴，集中缴费期外月度新增困难对象逐月清零。各街道、社区针对月度新增的困难对象建立“认定－参保－缴费”的工作模式，将医疗保障的三重保障制度落实在源头。经省医保平台数据统计，2023年度城乡居民基本医疗保险参保人数166032人，职工基本医疗保险参保人数227103人，经市区统筹计算，参保率稳定在95％以上。

2．坚持多措并举，减轻困难群众医疗支出负担。一是全面落实医疗救助制度。制作发放《困难群众医疗救助专项政策告知书》4600份，确保困难对象对三重医疗保障政策能知晓、方便用、结算快。建立健全社区代办、街道核查、区级审批的长效工作模式，建立与区民政、区残联、区红十字会等社会帮扶部门的信息共享机制，确保重点人群参保基础信息及时对接、待遇结算一站式报销、政策宣传一对一服务，2023年共资助2586名困难群众参加基本医疗保险，实现应保尽保。二是全面推进“两病”用药保障。与街道、基层卫生服务中心建立常态化协同工作机制，通过“线上＋线下”相结合的方式加强“两病”用药政策宣传，在诊疗过程中推广“两病”用药保障工作，线上开展工作经验交流，解答管理对象门诊统筹、特门待遇、“两病”待遇政策实行中遇到的问题。

3．坚持真抓实干，不断提升医保经办能力。一是医保窗口政务服务规范化。进一步规范公共服务窗口经办流程，规范窗口岗位设置，明确窗口工作机制、权责划分、操作流程等事项，大力推行一次性告知、首问负责、限时办结、政务服务“好差评”和责任追究等规章制度，鼓励推行“承诺制”和“容缺受理”。新增医保服务窗口1个，顺利承接区人社局移交职工参保登记等13项医保经办服务事项。深入推进医保经办服务窗口行风建设，聚焦窗口经办服务的“难点、堵点、痛点”问题，采取设置意见箱等形式收集意见和建议，及时发现和纠正窗口操作中存在的问题，提高窗口操作的规范程度。二是建设“医保服务驿站”。主动探索医保经办服务优化营商环境举措，联手银行、保险金融机构、高新技术企业，在医保服务需求量大的自贸区、园区及企业设立专门的“医保服务驿站”，建立“政金企”合作模式，定点提供医保待遇申报、政策宣传、自助办理、银行卡办理等便民服务，助力营商环境和医保服务能力“双提升”。三是开展医保“云总机”服务。2023年9月，为持续优化提升医保经办服务水平，畅通医保咨询渠道，解决医保政策宣传难，医保业务咨询量大，医保业务咨询办理电话接通难、办事分头找，群众满意率低等问题，区医保局整合医保业务咨询电话，只提供一个对外服务号码（84683819），并提供分机服务。芙蓉区医保局积极探索政策宣传、热线业务受理形式，开通医保业务咨询办理语音电话，让医保政策宣传、医保业务咨询办理更便捷。

4．坚持集中整治，保持打击欺诈骗保高压态势。一是推进协议医药机构全覆盖监管。制定《2023年长沙市芙蓉区医疗保障基金监管工作实施方案》，开展全覆盖检查和重点监管，与第三方机构监管合作协议，联合第三方机构开展住院医疗机构和门诊统筹机构的重点监管，全年完成255家协议医药机构监督检查，监督检查覆盖率达100％。二是意外伤害稽核追款。在工作中发现，芙蓉区参保人张祥因意外伤害住院治疗，有第三方责任人。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款等规定，下达《稽核追款通知书》责成张祥将已由基本医疗保险支付的住院费用的70％退回至医保基金账户。2023年3月9日张某主动退回意外伤害第三方责任款28112.86元到医保基金账户。三是严肃查处医保违法违规行为。按照长沙市医保局飞行检查工作安排，芙蓉区的4家医疗机构、2家特门药店，1家经办机构接受市级组织的交叉检查，已经将检查发现问题的4家医疗机构案件移交区行政执法局。组织开展自查自纠和全覆盖检查，9家医疗机构自查自纠问题35个，上交自查自纠金额共计1.35万元，6家定点医药机构依据协议追回医保基金3.98万元。

5．坚持常态宣传，确保医保政策深入人心。芙蓉区自职工门诊共济政策改革后，向医保协议两定机构和基层政务大厅投放职工门诊共济宣传册5万余份。2月份启动“我想对基层说的，基层想知道的”政策宣讲会共计13场，联合区人大办、区老干部局、教育局等单位，组织开展多次政策解读、答疑会，并在区政府常务会议组织医保政策主题学习。2023年4月11日区委副书记专题调度医保政策改革应急处置会议，出台了《关于成立芙蓉区医保改革风险应急处置工作专班的通知》，要求各单位主要领导对医保政策改革内容应知应会，对此项工作积极配合，确保芙蓉区医保改革工作平稳过渡。组织开展“安全规范用基金　守好人民看病钱”医保基金监管集中宣传月活动，宣传活动以“安全规范用基金　守好人民看病钱 ”为主题，共制作发放打击欺诈骗保宣传海报、便民宣传资等2500余份。11月，芙蓉区医疗保障局联合相关部门开展“全民医保手牵手，医保护航心连心”基本医保全民参保计划集中宣传活动，发放城居城职宣传册各20000份，2024年城居缴费宣传海报2000份，2024年城居缴费宣传微信朋友圈广告32万条，2023年11月28日起，联合区应急管理局，在辖区内应急广播2024年城乡居民医保参保缴费温馨提示，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效，持续推进保障和改善民生。

（三）重大项目建设情况。本单位本年度无重大项目建设。

（四）获得荣誉情况。无。

二、2024年工作计划

（一）主要指标。按照要求完成年度争资联楼宇引企业工作任务，确保市对区的绩效考核扣分项指标不失分。

（二）重大工作。

1．坚持医保惠民，提升医保管理服务能力。一是深化医保政务服务改革。医保围绕群众关切的热点堵点难点问题，建立群众诉求表达、问题处理和权益保障机制，打造群众满意的医保服务环境，推进企业、老年人、残疾人等群体办事便利化，依托“医保帮办点”等，探索推行全程代帮、代办、代跑事项服务，让参保企业、群众更深层次享受医保服务改革红利。二是细化“医保服务驿站”建设。主动探索医保经办服务优化营商环境举措，联手银行、保险金融机构、高新技术企业，在医保服务需求量大的自贸区、园区及企业扩大设立专门的“医保服务驿站”，深化“政金企”合作模式，定点提供医保待遇申报、政策宣传、自助办理、银行卡办理等便民服务，助力营商环境和医保服务能力“双提升”。

2．坚持从严监管，守好人民群众“救命钱”。一是突出监管重点。围绕群众强烈关注、违法风险突出的环节，加大打击欺诈骗保力度，重点关注职工医保门诊报销、“三假”违法行为等方面，全面扫清监管盲区、消除风险隐患，形成监管震慑威力。二是夯实监管基础。持续加强与区纪委监委、区检察院、区卫生健康局、区行政执法局等部门的联动，依托日常监管、专项检查、督查检查等行动，加大整治力度。持续开展“清廉医保”建设，优化医保网格化社会监管，强化欺诈骗保典型案例的宣传，营造打击欺诈骗保的浓厚氛围。

3．坚持全民参保，稳定城居参保覆盖面。一是推进全民参保计划。有序推动2024年城居参保缴费工作，完善通报、考核制度，督促各街道全面、及时、准确归集参保信息，提升参保率。联合街道及税务部门持续做好新增人员参保登记，加强信息共享和互联互通，及时解决征缴过程中出现的问题。二是定期开展医保参保宣传。引导广大城乡居民积极参保续保，实现应保尽保，高质量完成2024年度城居医保征缴任务。

（三）重大项目。无

（四）对全区工作及政府自身建设的建议。无

长沙市芙蓉区医疗保障局

2023年11月29日