一、政策背景

慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。据统计慢性病已经成为我区居民生命安全的主要威胁，恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病造成的过早死亡占我区居民全死因过早死亡的80％以上。

慢性病综合防控示范区建设是以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，建立适合我区特点的慢性病综合防控模式。

二、出台目的

坚持以人民健康为中心，建立以政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的机制，降低因慢性病造成的过早死亡。通过示范引领，开展健康支持性环境建设，营造健康生活方式氛围，提升居民健康水平，提高居民期望寿命。

三、重要举措及落实办法

1．政府成立示范区建设领导小组，主要领导同志担任组长，慢性病防控工作列入议事日程，建立协作联动、绩效管理和联络员会议制度，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。多部门对示范区建设工作开展联合督导，强化慢性病综合防控效果。

2．深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂／酒店、主题公园、步道、小屋等支持性环境。在社区卫生服务中心设立自助式健康检测点。

3．积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，在校学生确保每天锻炼一小时。

4．开展烟草危害控制，辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。

5．公共场所设有慢性病防控公益宣传广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息，各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式宣传教育。

6．建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。

7．建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。

8．辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。

9．根据我区慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术。

10．开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，辖区签约服务覆盖率明显高于全国平均水平。

11．建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网＋、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。

12．发挥中医药特色优势。在社区卫生服务中心建立中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

13．做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生健康行政部门规定和要求，从医保药品报销目录中配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。

14．推动医养结合，为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。

15．利用省、市、区三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，规范开展死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握我区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，实现慢性病管理信息化。

16．区疾病预防控制中心按职能设置独立的慢性病防控科室。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。

17．慢性病综合防控工作与社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

四、制定依据

1．《“健康中国2030”规划纲要》要求：“实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设”。

2．《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》（国办发〔2017〕12号）要求：“推动慢性病综合防控示范区创新发展。以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。”

3．《“十三五”卫生与健康规划》（国发〔2016〕77号）要求：“完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，优化防控策略，建立以基层为重点的慢性病防控体系，加强国家综合防控示范区建设，覆盖全国15％以上的县（市、区）。”

4．《国家卫生健康委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）要求：“各省积极开展省级慢性病综合防控示范区建设工作，建成省级示范区满1年及以上的县（区）可申报国家级示范区。”

5．《湖南省防治慢性病中长期规划（2018－2025年）》（湘政办发〔2018〕38号）要求：“推动慢性病综合防控示范区创新发展。继续推进慢性病综合防控示范区建设，紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。”

6．《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）：到2030年，全民健康素养水平大幅提升，健康生活方式基本普及，居民主要健康影响因素得到有效控制，因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低，人均健康预期寿命得到较大提高，居民主要健康指标水平进入高收入国家行列，健康公平基本实现。

7．健康中国行动推进委员会发布《健康中国行动（2019－2030年）》：15个专项行动中有13个是慢性病综合防控示范区里面的内容或密切相关。分别是：健康知识普及行动、合理膳食行动、全民健身行动、控烟行动、心理健康促进行动、健康环境促进行动、妇幼健康促进行动、中小学健康促进行动、老年健康促进行动、心脑血管疾病防治行动、癌症防治行动、慢性呼吸系统疾病防治行动、糖尿病防治行动。

8．全国评比达标表彰工作协调小组办公室关于《全国创建示范活动保留项目录（第一批）》的通知：保留国家卫生健康委组织实施的全国慢性病综合防控示范区。

9．全国十五部委文件《中国慢性病防治工作规划》：充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。

10．中共长沙市芙蓉区委员会办公室、长沙市芙蓉区人民政府办公室印发《芙蓉区推进“健康芙蓉”建设实施方案》（芙办发〔2017〕37号）：深化国家慢性病综合防控示范区建设工作，进一步完善“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的防控机制，夯实慢性病防控基础。广泛开展慢性病健康教育宣传工作，鼓励慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。做好学生、老年人等重点人群的健康体检和指导。做好心脑血管、癌症等高危人群的筛查和干预工作，为患者提供个性化的健康指导。扎实开展城乡居民健康促进行动，进一步完善健康促进与健康教育体系，提高居民健康素养水平。倡导健康生活方式，塑造自主自律的健康行为。

长沙市芙蓉区疾病预防控制中心

2021年8月17日